Пмк сердца при беременности

Пролапс митрального клапана у беременных – причины, симптомы, ведение родов

Причины ПМК

Пролапс митрального клапана при беременности встречается довольно часто. У большинства женщин болезнь протекает бессимптомно и обнаруживается только на УЗИ сердца.

Оглавление:

Во втором триместре заболевание могут выявить у эмбриона.

— болезни сердца (пороки развития, аритмии, вегето-сосудистая дистония, ревматизм и т. д.);

— травмирование скелета грудной клетки;

— функциональная недостаточность сердца;

— асинхронные сокращения сердца и т. д.

Виды пролапса митрального клапана

— в старшем возрасте.

Симптоматика

Ведение родов при пролапсе митрального клапана

Диагностические меры

• ЭхоКГ – подтвердит прогибание створок в левое предсердие в момент систолы желудочка.

• Рентгенография – выявит увеличение левых отделов сердца.

• Допплер-ЭхоКГ – исследует движение потока крови.

• Скрининг – исследование генетической структуры.

Терапия

• купировать основные симптомы;

• провести профилактику осложнений;

• предотвратить нейродистрофию главной сердечной мышцы.

Немедикаментозные методы лечения

• минимальная физическая активность;

• ограничить употребление соли;

• включить в ежедневный рацион продукты источники магния и калия.

Последние материалы раздела:

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это современная технология искусственного оплодотворения, с помощью которой многие пары имеют шанс иметь ребёнка. Ещё 10 – 15 лет назад люди.

Сейчас в стране открыто множество клиник, способных предоставить подобные услуги.

Чтобы операция кесарево сечение прошла успешно, к ней необходимо соответствующим образом подготовиться. В этой статье поговорим о подготовке к кесареву сечению.

комментарии к статье

© Сайт о беременности, родах и здоровье малышей BIRTH-INFO.RU ,

Все статьи, расположенные на сайте, несут лишь ознакомительный характер. Конкретное лечение может назначить только врач!

Источник: http://birth-info.ru/203/Prolaps-mitralnogo-klapana-u-beremennykh—prichiny—simptomy—vedenie-rodov/

Пролапс митрального клапана при беременности

В организме женщины заложены изменения, которые происходят во время беременности. Эти изменения направлены на то, чтобы женщина смогла выносить и родить на свет маленького человека, без последствий для своего здоровья.

В организме здоровой беременной женщины изменения претерпевают все системы органов: дыхательная — возрастает дыхательный объем, увеличивается потребность в кислороде на 15-35%, мочеполовая — увеличивается емкость мочевого пузыря, расширяется комплекс лоханки-чашечки, нервная — превалируют тормозные процесс в коре, развивается доминанта беременности, значительные изменения претерпевает и сердечно-сосудистая система.

1 Изменения со стороны сердца и сосудов

При беременности в организме женщины формируется еще один круг кровообращения — плацентарный. Плацента — это орган, осуществляющий тесную взаимосвязь между сосудами матки и плодом.

Именно по сосудам плаценты к будущему малышу поступает кислород и питательные вещества, необходимые для его роста и развития. Из-за формирования так называемого третьего круга кровообращения, увеличивается объем циркулирующей крови в организме женщины на 40-50%, сердце испытывает большую нагрузку, перекачивая возросший объем крови, поэтому возрастает и сердечный выброс, может наблюдаться переполнение камер сердца и их некоторое расширение, а также увеличение массы мышечной ткани сердца.

Повышенный уровень гормонов в организме беременной женщины способствует снижению тонуса периферических сосудов, что обуславливает некоторое понижение кровяного давления на ранних сроках. Сниженный тонус сосудов, повышенный объем крови заставляют сердце сокращаться с большей интенсивностью, в связи с чем происходит усиление частоты сокращений, ЧСС 100 ударов в минуту у беременных не является патологией, а скорее приспособительной реакцией организма.

Организм здоровой женщины во время беременности справляется с нагрузками со стороны сердечно-сосудистой системы, и после родов все показатели работы сердца и сосудов вновь приходят в норму. А вот у женщин с сердечной патологией, беременность может ухудшить течение имеющихся заболевания сердца или спровоцировать появление новых. Как протекает беременность у женщин с пролапсом? Может ли пролабирование появиться при беременности или в родах? Попробуем выяснить.

2 Что такое пролапс митрального клапана?

Сердце состоит из правых и левых отделов, между левыми отделами расположен двустворчатый или митральный клапан. Он ответственен за излитие крови из предсердия в желудочек, а также за предотвращение обратного тока крови из желудочка во время сокращения последнего. Двустворчатый клапан — это предохранитель, регулировщик обратного тока крови.

Он состоит из двух створок, прилегающих друг к другу таким образом, что между ними не остается ни малейшего зазора. Именно это плотное прилегание в момент захлопывания створок при сокращении желудочка и обеспечивает невозможность обратного излития крови или регургитации. Створки клапана плотные, упругие, сохраняющие свою форму под давлением крови.

Но возникают ситуации, когда одна или две створки клапана начинают провисать, пролабировать в сторону левого предсердия под давлением крови во время желудочковых сокращений. Это состояние и есть пролапс митрального клапана. Если митральные створки не только провисают, а еще и не закрываются, образуя отверстие, кровь из желудочка вытекает назад в предсердие, образуется регургитация — обратное излитие.

3 До или во время?

Пролапс у беременной женщины

Очень важно знать, когда возник пролапс у беременной женщины: до или во время протекания беременности. Если у женщины до беременности не было никаких проблем с сердцем, состояние клапанов было в порядке и при беременности возник незначительный прогиб клапана без обратного тока крови, при этом состояние женщины хорошее, то беспокоиться не стоит.

Это состояние свидетельствует о возросшей нагрузке на камеры сердца и вероятнее всего, после родов, клапанный аппарат восстановится. Другое дело, если у женщины до интересного положения имелся пролапс, с гемодинамически значимой регургитацией, это состояние довольно серъезное, и ведение, и течение беременности определяют врач-гинеколог вместе с кардиологом.

4 Почему возникает пролапс?

Выделяют две формы пролабирования — врожденную и приобретенную. Приобретенная форма обусловлена различными заболеваниями женщины: ишемия, системные заболевания, травмы, кардиомиопатии. Врожденная форма подразумевает дефекты клапана с самого рождения, имеет наследственную предрасположенность к слабости соединительной ткани.

Примечательно, что до беременности эта форма может никак себя не проявлять, а при возрастании нагрузки на сердце и сосуды, давать о себе знать развитием регургитации и митральной недостаточности. Причинами врожденного двустворчатого пролабирования может стать неполноценность соединительной ткани створок, удлинение хорд, и другие малые аномалии. Женщины с пролапсом чаще всего худощавые, астенично сложены, высокие, с низким развитием мышечной массы.

5 Классификация и степени пролапса

Степени обратного хода крови

Существует несколько классификаций: по степени провисания створок, а также по степени обратного излития крови или регургитации. Среди кардиологов более информативной оказывается вторая. По степени пролабирования:

  • 1 степень — створки выбухают в предсердие на 0,2-0,6 см,
  • 2 степень — на 0,6-0,9 см,
  • 3 степень — более 0,9 см.

Если у небеременной женщины диагностировали 1 степень провисания, то во время беременности есть очень большая вероятность перехода прогиба во вторую или третью степень. В тоже время величина степени провисания не всегда пропорциональна тяжести состояния. К примеру, третья степень без регургитации более имеет более благоприятный прогноз, чем вторая с регургитацией. По степени обратного хода крови:

  • Регургитация 1 степени — обратный ток крови до 25% всей глубины левого предсердия,
  • 2 степень — до 50%,
  • 3 степень — до 75%,
  • 4 степень — ретроградный ток крови достигает противоположного края предсердия.

3-4 степени регургитации может стать противопоказанием для беременности.

6 Что чувствует беременная женщина с пролапсом?

Одышка при беременности

У беременных с пролапсом без регургитации или с минимальной ее степенью, может не быть жалоб. Их самочувствие не страдает и беременность может протекать как у женщин без пролапса. Периодически возникают неспецифические жалобы в виде общей слабости, повышенной утомляемости, головных болей, колющих болей в грудной клетке. Если при пролапсе формируется митральная недостаточность, то жалобы прогрессируют: может возникать одышка, даже в покое, сухой кашель с кровохарканьем, отеки, боли в подреберье справа, может наблюдаться акроцианоз или facies mitralis.

7 Чем опасен пролапс двустворчатого клапана при беременности?

Если у беременной женщины диагностирован пролапс без регургитации или с минимальным ее значением, опасности для здоровья женщины и малыша нет. Беременность показана, наблюдение за женщиной осуществляет акушер-гинеколог и кардиолог, обычно никаких осложнений такая беременность не влечет.

Но если регургитация выше 2 степени, развивается митральная недостаточность, которая может приводить к нарушению кровообращения, расстройству гемодинамики, застою как по малому, так и по большому кругу. Это может грозить развитием аритмий, тромбоэмболий, отеком легких, летальным исходом. Если состояние женщины тяжелое, развилась недостаточность кровообращения, то беременность может быть прервана по жизненным показаниям.

8 Методы диагностики

Эхокардиографическое исследование сердца

Диагностируют митральное провисание следующими методами:

  • при прослушивании стетоскопом тонов сердца, может быть выслушан систолический шум на верхушке,
  • Эхокардиография,
  • ЭхоКГ с допплером,
  • ЭКГ,
  • холтер-ЭКГ.

9 Ведение беременности в зависимости от степени выраженности пролапса

Если у женщины при беременности после проведения всех необходимых методов обследования и консультации кардиолога, диагностирована 1 степень пролапса с незначительной регургитацией, то пациентка не нуждается в специализированном лечении либо наблюдении. Роды планируют вести через естественные родовые пути. Если степень пролапса 2 и выше, сопровождается регургитацией либо отклонениями в самочувствии будущей мамы, то пациентка до 12 недель госпитализируется в профильное кардиологическое отделение.

Если беременность сохраняют, то в последующем планово госпитализируют женщину в сроки максимальных гемодинамических изменений:недель,недели. За 2-3 недели до родов осуществляется плановая дородовая госпитализация. При регургитации 2 степени и выше, как правило, рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения.

10 Особенности лечения беременных женщин

Лечения не требует гемодинамически незначимый пролапс 1 степени. Всем без исключения пациенткам рекомендован режим труда и отдыха, профилактика плацентарной недостаточности, рациональное сбалансированное питание, обязательно исключение курения и употребления алкоголя, не употреблять соль и много жидкости.

По показаниям кардиолог может назначить женщине препараты магния, седативные лекарственные средства, селективные b-блокаторы, антагонисты кальция, вазодилятаторы. При тяжелой митральной недостаточности показаны диуретики, сердечные гликозиды. Обязательно проведение профилактики тромбоэмболий непрямыми антикоагулянтами. Лечение назначает опытный кардиолог, самолечением заниматься нельзя.

Похожие Статьи

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана что это чем опасен

Публикация материалов сайта на вашей странице возможна только при указании полной активной ссылки на источник

Источник: http://zabserdce.ru/klapany/prolaps-mitralnogo-klapana-beremennost.html

Опасен ли пролапс митрального клапана 1 степени при беременности?

  • Особенности течения патологии
  • Симптомы пролапса митрального клапана
  • Лечение пролапса на начальной стадии развития

Во время беременности могут проявляться различные скрытые патологии. Например, пролапс митрального клапана 1 степени: при беременности он часто обнаруживается во время обязательного медицинского осмотра. В связи с этим многие женщины задают вопрос о том, совместимо ли это заболевание с возможностью иметь ребенка. Чтобы разобраться в ситуации, необходимо рассмотреть, что собой представляет пролапс митрального клапана и какие его виды известны в медицине.

Особенности течения патологии

Пролапсом митрального клапана называется провисание его створок в полость левого предсердия. Несмотря на то что на сегодняшний день патогенез патологии хорошо изучен, медицина относится к ней неоднозначно. Это объясняется недостаточной оценкой степени риска и диагностической значимости для здоровья человека.

Наиболее часто ПМК выявляется у молодых людей. Происходит это в следующих ситуациях:

  • при плановом медицинском осмотре, профосмотре и т.п.;
  • при исследовании состояния сердечно-сосудистой системы в связи с жалобами на нарушение ритма сердца, кардиологию и синкопальные состояния;
  • при обследованиях на подтверждение или исключение признаков митральной регургитации;
  • при диагностических процедурах, направленных на поиск заболеваний сердца и сосудов.

Частота заболеваемостью ПМК увеличивается с возрастом, при этом его распространение у лиц женского пола в 2 раза превышает случаи заболеваемости у мужчин. Пик диагностики синдрома приходится на возраст от 35 лет, когда многие женщины задумываются о том, чтобы родить второго или третьего ребенка. Учитывая это, следует отметить, что провисание створок клапана у беременных является достаточно распространенным явлением.

Во многом прогнозы успешного разрешения беременности зависят от вида и степени пролапса. Так, сегодня различают врожденный или приобретенный вид патологии. Врожденный порок сердечного клапана обычно обнаруживается у детей и возникает вследствие патологии соединительных тканей. Створки клапана становятся эластичными и податливыми и прогибаются внутрь под воздействием тока крови. Пролапс 1 степени характеризуется отклонением створок от нормы не более чем на 6 мм.

Причиной возникновения приобретенной патологии могут стать следующие заболевания:

  • ишемическая болезнь, затрагивающая не только мышцы, но и хорды сердца, обеспечивающие жесткость его конструкции;
  • ревматизм, возникающий на фоне поражения стрептококком;
  • травматические повреждения.

Симптомы пролапса митрального клапана

Независимо от вида, сама по себе патология не является противопоказанием к вынашиванию ребенка и родам.

Наибольшее значение здесь следует придать ее проявлениям, которые часто могут иметь достаточно неприятный характер. Так, к симптомам пролапса следует отнести:

  1. Болевые ощущения в левой части груди, не связанные с ишемическими патологиями. Они также не имеют связи с физической активностью, но почти всегда провоцируются эмоциональным напряжением.
  2. Ощущение удушья и невозможности вдохнуть полной грудью.
  3. Нарушения сердечного ритма. Могут проявляться перебоями или экстрасистолией, учащением или замедлением сердцебиения.
  4. Периодические головные боли, которые могут сопровождаться головокружением.
  5. Обмороки и потери сознания.
  6. Незначительное повышение температуры тела, не сопровождающееся простудой или инфекционными заболеваниями.
  7. Симптомы, присущие нарушениям вегетососудистой системы.

В случае когда патология обнаруживается на начальной стадии своего развития, пролапс митрального клапана и беременность вполне совместимы, что не вызывает риска возникновения серьезных осложнений. Даже тогда, когда патология имеет 2 и большую степень развития, успешное разрешение беременности возможно. Здесь обычно используется кесарево сечение.

Подозрением на наличие пролапса у беременной может стать незначительный и непостоянный шум в сердце. Даже при малейшем его проявлении женщина должна быть направлена на ультразвуковое исследование, которое исключит или подтвердит патологию и позволит внести корректировки в ведении беременности.

Состояние пациентки во многом будет зависеть не только от сроков беременности, но и от силы проявления пролапса: степени одышки, наличия отеков и других симптомов сердечной недостаточности.

Специфика пролапса митрального клапана 1 степени такова, что все присущие ему симптомы могут встречаться и у совершенно здоровых беременных женщин и не встречаться вовсе. К примеру, причиной появления головокружений и отеков могут стать не проблемы с сердечно-сосудистой системой, а патологии позвоночника, почек или стрессы.

Лечение пролапса на начальной стадии развития

Часто лечение пролапса митрального клапана при беременности не производится. Показанием к применению медикаментозных средств становятся результаты обследования состояния плода и матери.

На начальной стадии развития патологии могут использоваться основные группы лекарственных средств, в которые входят:

  • успокоительные препараты, направленные на стабилизацию состояния вегетососудистой системы;
  • витамины и микроэлементы, улучшающие питание сердечной мышцы;
  • антикоагулянты, которые назначают при подозрении на тромбоз.

Во всем остальном беременные с 1 или 2 степенью пролапса митрального клапана могут вести такой же образ жизни, как и женщины без данной патологии. Главное здесь — придерживаться здорового образа жизни, при котором огромное значение необходимо уделять исключению хронической усталости и нервного перенапряжения.

Следует внимательно относиться к соблюдению правильного режима труда и отдыха, поддерживать двигательную активность настолько, насколько позволяет общее состояние организма, проводить общеукрепляющие курсы иглотерапии и других процедур, если это не имеет противопоказаний во время вынашивания ребенка. Иногда для снятия симптомов патологии и улучшения самочувствия при пролапсе митрального клапана рекомендуется использование фитотерапевтических средств, в состав которых входят шалфей, пустырник, зверобой и т.п.

Если серьезно относиться к патологии и не усугублять ее течение нездоровыми привычками, беременность и роды закончатся благополучно. Как показывает медицинская статистика, больные с 1 и 2 степенью пролапса имеют такие же шансы на успешное разрешение беременности, как и здоровые женщины. Противопоказания к вынашиванию ребенка могут отмечаться лишь в ряде случаев при серьезной митральной недостаточности, которая присуща патологии на 4 стадии развития.

  • Аритмия
  • Болезни сердца
  • Брадикардия
  • ВСД
  • Гипертензия
  • Гипертоническая болезнь
  • Давление и пульс
  • Диагностика
  • Другое
  • Инфаркт
  • Ишемическая болезнь
  • Народная медицина
  • Порок сердца
  • Профилактика
  • Сердечная недостаточность
  • Стенокардия
  • Тахикардия

Показания и противопоказания к прижиганию сердца

Как проявляется неполная блокада правой ножки пучка Гиса?

Симптомы и лечение хронической сердечной недостаточности

Возможные последствия аритмии сердца

осталось несколько упаковок Плавикс 75 мг N84 из Европы. Ори.

Я для поддержания сердечной мышцы пью кардиоактив. Врач реко.

Спасибо за интересную статью. У моей мамы тоже начались проб.

У моего ребенка врожденная портальная гипертензия (в год с л.

© Copyright 2014–2018 1poserdcu.ru

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Внимание! Информация, опубликованная на сайте, носит исключительно ознакомительный характер и не является рекомендацией к применению. Обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом!

Источник: http://1poserdcu.ru/bolezni/prolaps-mitralnogo-klapana-1-stepeni-pri-beremennosti.html

Пмк сердца при беременности

Пролапс митрального клапана (МК) — прогибание (выбухание) одной или обеих створок МК в полость левого предсердия во время систолы желудочков.

Синонимы

Синдром Барлоу, синдром позднего систолического шума, синдром аномальной T-волны, синдром «хлопающего клапана», «парусящий клапан», баллонная деформация МК, «сегментарная кардиопатия», «гибкий» МК, миксоматозный МК, синдром выбухания.

I34.1 Пролапс (пролабирование) МК.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота пролапса МК в популяции колеблется и составляет от 3 до 12%. Данную патологию чаще отмечают у женщин.

По данным кардиологов, пролапс митрального клапана — самая частая сердечная патология у беременных. Частота его в общей популяции колеблется от 5 до 10%, причём чаще наблюдается у женщин (6–17%).

У молодых женщин незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается только при эхокардиографии.

Пролапс расценивают как вариант нормы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают первичный и вторичный (приобретённый) пролапс МК. При первичном пролапсе МК в основе лежит неполноценность соединительнотканных структур и малые аномалии клапанного аппарата. Вторичный пролапс МК возникает при перегрузке давлением левого желудочка, например при стенозе клапана аорты.

В зависимости от степени выраженности пролабирования створки МК в левое предсердие выделяют три степени пролапса МК:

● I степень — выбухание створки на 0,3–0,6 см;

● II степень — выбухание створки в полость левого предсердия на 0,6–0,9 см;

● III степень — выбухание створки более, чем на 0,9 см.

В зависимости от наличия или отсутствия нарушений гемодинамики различают пролапс МК с митральной регургитацией (МР) и без неё. По клиническому течению пролапс МК подразделяют на бессимптомный, лёгкий, средней тяжести и тяжёлый.

ЭТИОЛОГИЯ

Пролапс митрального клапана — не ревматический порок, а аномалия, которая может быть врождённой, приобретённой и идиопатической. Наиболее часто этиология первичного пролапса МК носит наследственный характер (врождённая недостаточность соединительной ткани) при синдроме Элерса–Данло, синдроме Марфана, а также представлена нарушениями структуры МК в виде миксоматозных поражений, нарушениями метаболических процессов при коллагенозах; аномалиями клапанного аппарата и подклапанного пространства (расширение кольца, увеличение площади створок, удлинение хордальных нитей, отклонения в структуре сосочковых мышц). Пролапс МК может быть составной частью ВПР сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна).

Причинами вторичного пролапса МК могут быть региональные нарушения сократимости и релаксации миокарда левого желудочка, связанные с воспалительными изменениями (миокардит, перикардит) или с его гипертрофией и дегенеративными изменениями; нарушения вегетативной иннервации и проведения импульса при неврозах, истерии, миокардитах, экстрасистолии, синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта; уменьшение эластичности ткани МК в результате асимметричного сокращения левого желудочка и ишемии сосочковых мышц и сухожильных хорд; последствия тупой травмы сердца.

ПАТОГЕНЕЗ

При отсутствии МР пролапс МК может протекать бессимптомно. Наличие и степень выраженности МР может сопровождаться нарушениями гемодинамики, сходными с таковыми при недостаточности МК (гипертрофия и дилатация левого предсердия и левого желудочка). В результате неполного смыкания створок МК кровь во время систолы левого желудочка устремляется в левое предсердие. Во время диастолы в левый желудочек возвращается избыточный объём крови. Таким образом, левое предсердие и левый желудочек испытывают постоянную перегрузку объёмом. Длительное воздействие на сердце этого гемодинамического фактора приводит к развитию гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, т.е. к гипертрофии миокарда в сочетании с тоногенной дилатацией этих камер сердца.

Изменение гемодинамики при пролапсе митрального клапана связано с нарушением замыкательной функции клапана и митральной регургитацией. Причинами пролабирования створок митрального клапана служат понижение эластичности ткани, нарушение тканевой структуры створок с образованием выпячиваний, т.е. неполноценность соединительнотканных структур.

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ)

Клинические проявления пролапса МК зависят от длительности существования и степени выраженности МР. В 20– 30% случаев у беременных с пролапсом МК не отмечают каких-либо признаков. Примерно у 70–80% беременных с пролапсом МК возможны приступы пароксизмальной тахикардии и разнообразного характера кардиалгии.

Беременность при пролапсе МК не имеет характерных осложнений. В динамике физиологически протекающей беременности благодаря уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления возможна нормализация внутрисердечной гемодинамики. Однако при увеличении общего периферического сосудистого сопротивления (например, при АГ) объём МР увеличивается, поэтому возможно ухудшение течения основного заболевания (увеличение степени МР, очень редко нарушения ритма сердца — наджелудочковые и желудочковые аритмии).

Острое повышение давления в левом предсердии (отрыв створки миксоматозного МК) может приводить к быстрому развитию отёка лёгких.

Клиническая картина весьма многообразна, выделяют четыре больших синдрома: вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологический.

У молодых женщин незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при эхокардиографии.

При глубоком пролапсе с возрастом появляются кардиальные симптомы: боль в области сердца, нарушение ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), одышка.

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения сухожильных хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов. У беременных отмечено более частое развитие приступов пароксизмальной тахикардии, в родах возможен разрыв сухожильных хорд клапанов.

Однако женщины обладают высокой толерантностью к физической нагрузке, и при отсутствии выраженной митральной недостаточности в большинстве случаев беременность протекает при этой форме патологии благополучно.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. Возможны такие осложнения, как развитие недостаточности митрального клапана, желудочковая экстрасистолия, разрыв хордальных нитей, присоединение инфекционного эндокардита, эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга и (редко) внезапная смерть. При пролапсе митрального клапана чаще развивается гестоз, наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, роды бывают более короткими, часто развивается слабость родовой деятельности, у новорождённых может диагностироваться внутриутробная асфиксия, иногда — гипотрофия.

ДИАГНОСТИКА

Данные анамнеза и достоверной медицинской документации позволяют дифференцировать первичное поражение МК с вторичным.

При общем осмотре, осмотре и пальпации сердца каких-либо особенностей у пациенток с ПМК не выявляют.

Перкуссия сердца позволяет определить смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца (при наличии МР и дилатация ЛП).

Аускультативная картина при ПМК характеризуется: наличием мезосистолического щелчка (причины — натяжение створки МК или сухожильных нитей в момент резкого пролабирования створки в ЛП), а также поздним систолическим шумом на верхушке (наиболее важный аускультативный признак ПМК). Щелчок и шум изменяются («отдаляются» от I тона) при выполнении приёмов, способствующих повышению объёма ЛЖ (физическая нагрузка).

Не имеют диагностической значимости.

ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП, а также различные нарушения сердечного ритма (тахисистолия). ЭхоКГ (в M-режиме и B-режиме) позволяет подтвердить смещение одной (чаще задней) или обеих створок МК в полость ЛП в момент систолы ЛЖ.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяют увеличение ЛП (при наличии МР), а при допплер- эхокардиографическом исследовании трансмитрального потока регургитации крови — степень МР.

Пролапс митрального клапана диагностируют случайно, при плановом осмотре терапевтом женской консультации, когда обнаруживают шум или щелчок открытия клапана.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на наличие пролапса МК для постановки диагноза, уточнения степени МР и нарушений внутрисердечной гемодинамики необходима консультация терапевта и кардиолога.

Пример формулировки диагноза

Беременность 20 нед. Пролапс МК без нарушений внутрисердечной гемодинамики.

ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Для снижения риска появления (нарастания) степени тяжести МР у пациенток с ПМК целесообразно проведение профилактики инфекционных заболеваний и АГ. При наличии МР — профилактика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости.

● Коррекция основных клинических проявлений пролапса митрального клапана.

● Купирование нарушений ритма сердца.

● Предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда.

Показания к госпитализации

Госпитализация беременных с пролапсом МК необходима в случаях развития гестоза или ухудшения течения основного заболевания (нарастание степени выраженности МР), а также при остром повышении давления в левом предсердии (отёк лёгких).

Соблюдение режима беременной и предупреждение психоэмоционального напряжения, рациональная психотерапия, физиотерапия (водные процедуры), ограничение физической активности; фитотерапия седативными травами с дегидратационным эффектом (настой валерьяны, пустырника, сборы трав шалфея); диета с ограничением потребления солей натрия, увеличением солей калия и магния.

Медикаментозное лечение пролапса митрального клапана при беременности

Медикаментозное лечение показано при нарушениях сердечного ритма и при развитии отёка лёгких. Синусовая тахикардия, способствующая при МР росту давления в левом предсердии и застою крови в лёгких, служит показанием для назначения препаратов, обладающих отрицательным хронотропным эффектом, например β-адреноблокаторов.

Для профилактики тромбоэмболии (вероятность формирования микротромбов на измененных створках МК) проводят курсовое лечение препаратами, влияющими на реологические свойства крови (дипиридамол, пентоксифиллин, малые дозы ацетилсалициловой кислоты). Медикаментозная профилактика гестоза.

Тактика ведения зависит от степени пролабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений.

Беременным с пролапсом митрального клапана проводят симптоматическое лечение при нарушениях ритма, дистрофических изменениях миокарда; показана седативная терапия.

Наиболее часто применяют β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), которые оказывают антиаритмическое, седативное действие, а также снижают состояние тревоги и беспокойства.

Редкие наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы при отсутствии синдрома удлинённого интервала Q–T, как правило, не требуют каких-либо медикаментозных вмешательств.

Патогенетически обосновано назначение препаратов магния (магний участвует в формировании четвертичной структуры коллагена). На фоне лечения препаратами магния отмечено уменьшение тяжести синдрома вегетативной дистонии, сосудистых, геморрагических и психопатологических расстройств, нарушений ритма сердца, уровня АД, улучшение кровообращения и обменных процессов в сердечной мышце.

Кардиалгия может носить разнообразный характер, в том числе имитировать стенокардию. Однако от применения нитратов следует воздержаться, так как под их влиянием степень пролабирования может увеличиться.

Особенности лечения осложнений гестации

Лечение осложнений гестации по триместрам

При возникновении гестоза во II и III триместре проводят соответствующую терапию.

При развитии ФПН и хронической гипоксии плода во II и III триместре проводят терапию, направленную на улучшение

маточно-плацентарного кровотока, улучшение трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов.

При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию.

При развитии слабости родовых сил необходимо своевременно применять родостимулирующие средства.

Показания к консультации других специалистов

Во время беременности обязательно наблюдение терапевтом и кардиологом. Беременные с пролапсом митрального клапана I степени при отсутствии клинических проявлений не нуждаются в дополнительном обследовании и лечении.

Внимания заслуживают беременные:

с выраженным пролабированием одной или обеих створок;

с нарушением их замыкательной функции;

с резко выраженной регургитацией (III–IV степени);

с сочетанием пролапса митрального клапана и сложных нарушений сердечного ритма.

Сроки и методы родоразрешения

Беременность при пролапсе МК протекает благоприятно, поэтому показано её пролонгирование до 40 нед, родоразрешение через естественные родовые пути. КС по акушерским показаниям.

Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симптоматики потуги необходимо выключить путём наложения акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и др.) показано родоразрешение путём КС.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности определяют по наличию акушерских осложнений и степени их выраженности.

Оценка эффективности лечения

Отсутствие вегетативных и сердечно-сосудистых изменений.

ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; ограничение потребления поваренной соли и жидкости; профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевых путей; нормализация режима труда и отдыха; ограничение физических нагрузок, препараты магния и фитопрепараты, обладающие седативным эффектом.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

У беременных с врождённым пролапсом МК риск формирования аналогичной патологии у потомства превышает популяционный, следовательно в динамике беременности особое внимание следует уделять высококвалифицированной пренатальной диагностике ВПР сердца.

Во время беременности необходима консультация терапевта (кардиолога).

При наличии МР целесообразно наблюдение в специализированных учреждениях акушерского и кардиологического профиля. Во время беременности необходима профилактика АГ.

ПРОГНОЗ

Пролапс митрального клапана — благоприятное состояние для физиологического течения беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически значимой МР не отличается от популяционных. Остро возникающие нарушения ритма и отёк лёгких ухудшают прогноз благоприятного окончания беременности.

При компенсированных нарушениях прогноз благоприятный. Декомпенсированные формы — показание к прерыванию беременности по жизненным показаниям.

  • Вы здесь:  
  • Главная
  • Акушерство
  • Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
  • Пролапс митрального клапана и беременность

Акушерство -гинекология

Обновленные статьи по акушерству

© 2018 Все секреты медицины на МедСекрет.нет

Источник: http://www.medsecret.net/akusherstvo/zabolevanija-serdechno-sosudistoj-sistemy-pri-beremennosti/262-prolaps-mitralnogo-klapana-pri-beremennosti

Пролапс митрального клапана: симптомы и лечение при беременности

Митральный клапан состоит из двух створок и расположен между левым предсердием (ЛП) и левым желудочком (ЛЖ). Он существует для предотвращения обратного попадания крови из желудочка в предсердие во время желудочкового сокращения (систолы). При сокращении миокарда желудочков давление крови в нем повышается, и створки под этим влиянием захлопываются. Они не проваливаются в полость ЛП, поскольку прикреплены к стенкам желудочка сухожильными нитями.

При неэффективной работе этого механизма створки провисают в полость предсердия, образуя пролапс митрального клапана (ПМК). В результате функция клапана становится недостаточной, он не полностью перекрывает обратный поток крови. Часть ее во время каждой желудочковой систолы снова попадает в предсердие. Такое движение крови в обратную сторону называется регургитация. ПМК может сопровождаться регургитацией разной степени или ее отсутствием.

ПМК в среднем имеется у каждого пятого человека. Среди молодых женщин его распространенность составляет до 38%. Расскажем о симптомах и лечении пролапса митрального клапана при беременности.

Причины

ПМК может возникать в результате следующих заболеваний и состояний:

  1. Наследственные синдромы, сопровождающиеся поражением соединительной ткани и сердца (Марфана, LEOPARD, несовершенный остеогенез и другие). Многие из этих синдромов сопровождаются бесплодием.
  2. Болезни сердечной мышцы: миокардит и его последствия, миокардиодистрофии, кардиомиопатии.
  3. Врожденные пороки сердца: тетрада Фалло, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, аномалия Эбштейна, открытый аортальный порок, коарктация аорты, стеноз устья аорты или легочного ствола, двустворчатый аортальный клапан.
  4. Болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит.
  5. Инфекционный эндокардит, миксома левого предсердия, последствия травмы грудной клетки.
  6. Во многих случаях ПМК, особенно слабо выраженный, возникает у людей с астенической конституцией, признаками дисплазии соединительной ткани.

Факторы, провоцирующие усиление регургитации при ПМК:

  • тахикардия (частое сердцебиение);
  • гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови, например, при декомпенсации сахарного диабета, злоупотреблении мочегонными препаратами);
  • снижение венозного возврата (например, при отеках).

В результате снижается объем крови в сердце, уменьшается полость ЛЖ. Возникает несоответствие между малой площадью клапанного кольца и сохраненной общей поверхностью хорд и створок, которые начинают провисать в полость ЛП.

Течение беременности

ПМК не является противопоказанием для вынашивания беременности. У большинства женщин беременность протекает без осложнений и заканчивается физиологическими родами в положенные сроки.

В некоторых ситуациях возникают осложнения со стороны матери, наиболее значимое из которых – гемодинамически значимая митральная регургитация. Этот термин означает следующее: обратный заброс крови из полости ЛЖ в левое предсердие настолько значителен, что вызывает общее нарушение кровообращения в сердце и крупных сосудах. Это осложнение вызвано перестройкой тканей клапанных створок с утратой их нормальных свойств – прогрессирующей миксоматозной дегенерацией.

Предрасполагает к такому развитию событий исходно выраженный ПМК со значительной митральной регургитацией, даже если до беременности сердце справлялось с этой нагрузкой, и женщина чувствовала себя хорошо.

Симптомы значимой митральной регургитации связаны с застоем крови в малом круге кровообращения. При этом повышается давление в сосудах легких, а затем и в легочном стволе. Возникает легочная гипертензия. Клинически она проявляется одышкой при минимальной физической нагрузке и в положении лежа, кашлем с примесью розоватой мокроты, обмороками, выраженной слабостью.

В дальнейшем повышенное давление распространяется и на правые отделы сердца. Их стенка тоньше, чем левых камер, и они быстрее перестают справляться со своей функцией. Формируется правожелудочковая сердечная недостаточность. Она проявляется увеличением печени, отеками, асцитом и другими признаками задержки жидкости в организме.

Растяжение ЛП, вызванное забросом крови из ЛЖ, вызывает предсердные нарушения ритма сердца: экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию или даже фибрилляцию предсердий. Эти аритмии способствуют формированию в ушке ЛП сгустков крови, тромбов. При неблагоприятных условиях такие тромбы «вылетают» из предсердия в ЛЖ, а оттуда – в системный кровоток, становясь причиной инсультов и инфарктов различных органов.

Значительная митральная регургитация может вызвать внезапную смерть. Кроме того, она повышает риск оседания инфекции на клапане с развитием эндокардита.

Лечение

Беременные с ПМК должны пройти ультразвуковое исследование сердца для оценки состояния клапанного аппарата и выраженности регургитации.

Ведение беременности зависит от выраженности расстройств кровообращения. В большинстве случаев лечение не требуется. При появлении жалоб назначают низкие дозы бета-адреноблокаторов, соли магния.

Развившаяся во время беременности сердечная недостаточность лечится по соответствующим протоколам. В III триместре ограничивают физическую нагрузку, назначают мочегонные препараты (кроме верошпирона), вазодилататоры (нифедипин).

Источник: http://doctor-cardiologist.ru/prolaps-mitralnogo-klapana-simptomy-i-lechenie-pri-beremennosti

Пролапс митрального клапана при беременности: патогенез, симптомы и лечение

Пролапс митрального клапана — это выворачивание одной или двух створок в полость левого предсердия. Процесс развивается во время систолического давления в полостях сердца.

Пролапс митрального клапана при беременности – одна из очень распространенных патологий среди беременных женщин, это связано с резкой перестройкой кровообращения в организме. В зависимости от степени сужения клапанных створок пролапс подразделяют на:

  • первая степень: 3–6 мм;
  • вторая степень: 6–9 мм;
  • третья степень: больше 9 мм.

Патогенез развития заболевания во время беременности

При беременности объем циркулирующей крови в организме женщины пополняется на 40 %, вследствие этого больше становится и объем сердца.

По мере увеличения срока беременности развивается умеренная тахикардия, что обеспечивает нормальное кровообращение для плода.

При увеличении сердечных полостей у некоторых женщин не формируются компенсаторные механизмы, створки клапанов не выдерживают нагрузки, не смыкаются полноценно во время систолы.

Пролапс митрального клапана и беременность — это очень распространенное сочетание, поэтому все беременные женщины должны проходить обязательную консультацию у кардиолога.

Пролапс митрального клапана 1 степени симптоматически может себя никак не проявлять, а приобретенный порок определяется при плановой эхокардиографии. При нормальном протекании беременности в третьем периоде женщина может рожать самостоятельно.

Если после родов заболевание прогрессирует, появляются такие симптоматические признаки:

  • нарушение проводниковой системы сердца;
  • одышка и резкое изменение частоты дыхательных движений;
  • отечность мягких тканей конечностей.

Для того чтобы избавиться от риска развития осложнений в родах и послеродовом периоде, беременным женщинам необходимо соблюдать строгий постельный режим, уменьшение количества физических нагрузок и нормализовать сон. Также рекомендуется уменьшить количество потребляемой поваренной соли на протяжении суток, это снизит риск развития эклампсии в родах.

Необходимость для госпитализации

Как правило, женщины с пролапсом митрального клапана в стационарном уходе не нуждаются, а в случае развития симптомов гестоза беременная должна быть госпитализирована для дальнейшего сохранения беременности.

Симптоматические признаки позднего гестоза при беременности:

  • повышение артериального давления;
  • отечность нижних конечностей;
  • спутанность сознания;
  • боли в области груди;
  • протеинурия.

Симптомы гестоза могут спровоцировать замирание плода или преждевременные роды. Госпитализация проводится с целью сохранения беременности и профилактики развития осложнений у женщины в послеродовом периоде.

Лечебные мероприятия

Хоть ПМК при беременности и не является особо важной патологией, лечебные мероприятия проводятся с целью профилактики развития инфекционных осложнений и резкого нарушения проводимости сердца.

Целью проведения лечебных мероприятий является:

  • коррекция основных симптоматических проявлений при пролапсе митрального клапана;
  • устранение признаков нарушения ритма сердечных сокращений;
  • профилактические мероприятия против развития специфических осложнений;
  • предотвращение развития дистрофического изменения мышечной оболочки сердца.

Медицинские показания для экстренной госпитализации

К основным медицинским показаниям при пролапсе митрального клапана относится:

  • поздние гестозы;
  • быстрое прогрессирование врождённого порока;
  • резкое повышение показателей артериального давления в полостях сердца;
  • отечность легочной паренхимы.

Консервативные методики лечебных мероприятий

Консервативные методы лечения включают в себя немедикаментозное и медикаментозное лечение.

К немедикаментозным методам относятся:

  • соблюдение правильного режима питания;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • обеспечение беременной полного покоя;
  • настои и отвары из лекарственных растений, которые обладают свойствами дегидратации;
  • специально подобранное диетическое питание, при котором исключают из рациона поваренную соль и увеличивают потребление солей магния и калия с пищевыми продуктами.

Медикаментозная коррекция митрального пролапса проводится для устранения аритмии и отека легких, с этой целью используется атенолол или бисопролол. Для профилактики таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии и тромбозы глубокорасположенных вен, используются пентоксифиллин или ацетилсалициловая кислота.

Эти препараты предназначены для улучшения реологических свойств крови и для профилактики образования тромбов. Введение этих препаратов зависит от того, в какой степени прогрессирует пролапс митрального клапана.

Симптоматическая терапия при пролапсе проводится ввиду прогрессирования нарушения ритма сердечных сокращений, дистрофических поражений мышечных волокон миокарда, при неустойчивом эмоциональном состоянии назначаются седативные препараты.

Во время беременности хирургическое вмешательство по поводу развития порока митрального клапана не проводится, так как это высокая угроза потери жизни матери и ребенка. Если такой дефект был обнаружен еще до начала беременности, и до начала родовой деятельности симптомы начали интенсивно проявляться, женщине показана экстренная операция кесарево сечение.

Какие женщины требуют особого внимания?

Под особым наблюдением должны находиться беременные при:

  • выражением пролапсе створок митрального клапана;
  • остром нарушении замыкательной функции створок;
  • выраженной регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие;
  • сочетанных пороках митрального клапана с другими сердечными патологиями.

Беременность и пролапс митрального клапана, как правило, протекают гармонично, порок не вызывает особых осложнений во время естественных родов. Родоразрешение может проводиться в срок, в случае развития осложнений обязательно проводится операция.

Профилактика осложнений

Для профилактики развития осложнений заболевания следует избегать: длительного пребывания на жаре; воздействия ионизирующего излучения; длительного сидячего положения тела; интенсивных эмоциональных перенапряжений; длительного пребывания в душном помещении.

Источник: http://vseoserdce.ru/cardiology/procidentia/prolaps-mitralnogo-klapana-i-beremennost.html

Насколько опасен пролапс митрального клапана во время беременности?

Большое значение в акушерстве имеет сопутствующая общесоматическая патология, требующая совместной работы акушер гинеколога и врача узкой специальности. Одна из главных таких проблем — пролапс митрального клапана при беременности.

Пороки сердца встречаются практически у 10% беременных. К сожалению, пороки могут привести к гибели матери и плода. Материнская летальность составляет 1%, а перинатальная смертность – 25%.

Вероятность возникновения различных осложнений при беременности и во время родов у женщин с пороками сердца зависит от ряда факторов:

  • формы и степени развития порока,
  • степени выраженности недостаточности сердечной деятельности,
  • степени легочной гипертензии,
  • активности основного заболевания, из-за которого произошло повреждение клапанов,
  • нарушения нормального сердечного ритма,
  • наличия сопутствующей акушерской патологии.

Самой частой причиной появления пороков является ревматическая лихорадка. Возбудитель ревматизма, бета-гемолитический стрептококк, осаждаясь на митральном клапане, деформирует его, вызывая тем самым недостаточность и пролапс.

Недостаточность митрального клапана обычно носит не изолированный характер, а чаще встречается в сочетании с пороком аортального клапана или стенозом атриовентрикулярного отверстия. При этом пролапс митрального клапана у беременных, судя по статистике, встречается относительно редко, но сопровождается большим количеством осложнений.

Нарушение гемодинамики

При недостаточном смыкании створок левого атриовентрикулярного клапана, в процессе сокращения левого желудочка происходит заброс крови в левое предсердие. Чрезмерное накопление крови в нем приводит к расширению левого желудочка. В свою очередь, дилятация полости желудочка сердца вызывает уменьшение количества выбрасываемой в систолу крови. При пролабировании створок степень гемодинамических нарушений в основном обусловлена недостаточностью клапана.

Что такое пролапс митрального клапана — схема

Течение беременности при пороках сердца

Возникают осложнения в конце второго го триместра, в процессе родов, а так же в первые две недели после родов. Заключаются они в нарастании недостаточности кровообращения вплоть до возникновения острой сердечной недостаточности, Она проявляется в виде сердечной астмы, либо отеком легких.

Среди акушерских осложнений часто встречаются гестозы, угроза прерывания беременности, анемия, нарушение маточно-плацентарного кровотока. Возникают указанные осложнения в результате застоя крови в сосудах матки и ее аномальной сократительной деятельности.

Диагностика

Клиническое наблюдение за беременной с ПМК осуществляется совместно акушером и кардиологом. Правильный диагноз, более чем в половине случаев, ставится еще до наступления беременности. Диагностические мероприятия аналогичны таковым вне беременности. Трудности возникают в случае появления изменений непосредственно вызванных беременностью: шум на верхушке, акцент II тона, изменение положения сердца. Поэтому необходимо использовать ЭКГ, фонокардиографию, УЗИ, спирометрию, определение ЦВД. Своевременная диагностика нарушений работы сердца у беременных женщин крайне важна, так как предсердная тахикардия приводит к стремительному развитию сердечной недостаточности.

Один из методов диагностики — ЭКГ

Лечение

Лечебные мероприятия также требуют совместного внимания кардиологов и акушеров. Больные должны посещать стационар 3 раза: срок 8-12 нед,нед, и за 3 недели до планируемых родов. Медицинская помощь в таких случаях сводится правильному режиму, диете, психопрофилактической подготовки к родам, оксигенотерапии, медикаментозному лечению. Диета должна быть легкоусвояемой, витаминизированной. Насыщение кислородом должно осуществляться применением кислородных коктейлей или оксигенобаротерапии.

Медикаментозное лечение направлено на лечение и профилактику основного заболевания, профилактику сердечных осложнений, лечение недостаточности кровообращения. Для профилактики обострения ревматизма используют бициллин-1, или -5 вместе с ацетилсалициловой кислотой в сроки до 14 недель, от 20 до 32 недель беременности. При компенсированной сердечной недостаточности рекомендуют применять настой горицвета, витамины группы В и С. Основными лекарственными средствами являются диуретики и сердечные гликозиды.

В неотложной терапии нуждаются беременные с ПМК осложненным отеком легких. В таком случае лечение проводят пипольфеном, седуксеном, промедолом, строфантином. Экстренная помощь провидится при нарушениях ритма. Для подавления пароксизмов используют верапамил.

Ведение родов

Родоразрешение через кесарево сечение при ПМК показано при активном ревматизме, резко выраженном поражении клапанов, сочетании ПМК с иной патологией, требующей хирургического лечения.

Ведение родов естественным путем должно сопровождаться адекватным обезболиванием, оксигенотерапией, регуляцией родовой деятельности, профилактикой кровотечений.

Особенностью послеродового периода является противопоказание к кормлению грудью при активном ревматизме.

Источник: http://serdec.ru/prochee/naskolko-opasen-prolaps-mitralnogo-klapana-vremya-beremennosti